まずは下記のすべての項目にご記入ください。

お名前

お名前(ふりがな)

生年月日
（歳）

郵便番号（ハイフンなし）

住所

電話番号

メールアドレス

ご希望の連絡方法
電話メール

緊急連絡先の電話番号

関係性

次に以下の項目はわかる範囲でご記入ください。

1. いま現在の困りごと、相談したいことはどのようなことですか？

2. 困りごとが始まった時期、症状に気づいた時期はいつ頃ですか？
または
歳頃から

3. 思い当たる原因、きっかけはありますか？
---ありなし不明

4. ご来室の経緯を教えてください。
---自分からすすんで家族の勧めで医師の勧めでその他

5. 精神科、心療内科への通院歴を教えてください。
病院名
～

病院名
～

病院名
～

現在通院中の方： 主治医名
医師

6. 服薬中のお薬はありますか？

7. 家族構成を教えてください。
備考は同居、別居、入院などがありましたらご記入ください。
続柄　年齢　職業
備考

続柄　年齢　職業
備考

続柄　年齢　職業
備考

続柄　年齢　職業
備考

8. その他に初回に話しておきたいことがあればご記入ください。